KEPEMILIKAN, KERAHASIAAN, PEMGAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

MAKALAH

IMPLEMENTASI KEPEMILIKAN, KERAHASIAAN, PENGAMANAN,

AKSES, INTEGRITAS DAN KOREKSI DOKUMEN REKAM MEDIS

 

Disusun Oleh :

Arum Risti S           (A11617540) Dahlia Rinda A       (A11617545) Hendra Pratama S   (A11617559) Radika Nindya P     (A11617577) Rendy Avanda R     (A11617599)

Tanti Marvianingsih       (A11617588) Tri Sufahmi                    (A11617592) Yulinsa Gita U                (A116175) Dita Agustina                  (A116175 ) Ina Purbanongrum          (A116175 )

PROGRAM STUDI DII REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA

SUKOHARJO

2018

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang Masalah

Rekam medis adalah catatan tentang siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit (Rustiyanto, 2009). Salah satu aspek kegunaan rekam medis yaitu aspek dokumentasi yaitu rekam medis mengandung informasi penting yang bermanfaat untuk berbagai pihak. Rekam medis berisi data mengenai kesehatan masa lalu dan masa kini dan berisi catatan profesional kesehatan mengenai keadaan pasien saat ini dalam bentuk penemuan fisik, hasil prosedur diagnosa dan terapi serta respon pasien (Huffman, 1994).

Penyelenggaraan rekam medis saat ini masih belum sempurna, rekam medis masih dianggap tidak terlalu penting oleh sebagian pelayan,man kesehatan padahal kualitas rekam medis merupakan cerminan dari baik atau buruknya pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan salah satu data yang dapat digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek di pengadilan. Rekam medis juga sebagai salah satu dokumentasi keadaan pasien dan isi rekam medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dijaga kerahasiannya oleh setiap tenaga kesehatan (Hatta, 2010).

Pembuatan rekam medis bertujuan untuk mendapatkan data dari pasien mengenai riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang selain itu juga pengobatan yang telah diberikan kepada pasien sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola, dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pimpinan sarana kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis (Hatta, 2010).

Berdasarkan Permenkes  No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, pasal 10 ayat (1) bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Dokumen rekam medis milik dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Yang dapat diberikan, dicatat atau di gandakan pasien adalah ringkasan rekam medis. Pasien berhak mengetahui isi rekam medis akan tetapi berkas keseluruhan rekam medis hanya dapat dipegang oleh petugas kesehatan / rekam medis yang berwenang dan tidak dapat meninggalkan lokasi fasilitas kesehatan. Hal ini bertujuan untuk menjaga kerahasiaan medis (sebab informasi medis dapat disalahgunakan) serta mencegah rekam medis hilang atau rusak.

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hanya diketahui dokter dan pasien. Dalam kondisi tertentu informasi dalam rekam medis dapat diungkapkan, antara lain : permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri; memenuhi permintaan penegak hukum atas perintah pengadilan; permintaan institusi/lembaga berdasarkan perundang-undangan; untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

B.     Rumusan Masalah

1.          Bagaimana Implementasi Tentang Kepemilikan dan Kerahasiaan DRM?
2.          Bagaimana Pengamanan dan Hak Akses terhadap DRM?
3.          Bagaimana Integrasi dan korelasi DRM?

C.    Tujuan dan Manfaat

1.            Mengetahui Implementasi Tentang Kepemilikan dan Kerahasiaan DRM.
2.            Mengetahui Pengamanan dan Hak Akses terhadap DRM.
3.          Mengetahui Integrasi dan korelasi DRM.

BAB II

TINJAUAN MATERI

A.    Implementasi Tentang Kepemilikan dan Kerahasiaan DRM

1.          Pemilikan Rekam Medis

Penentuan  pemilikan rekam medis menurut Permenkes 749a/Menkes/PER/XIII/1989 “ Pemilik berkas rekam medis adalah sarana pelayanan kesehatan dimana pasien mendapat pelayanan kesehatan, sedangkan pemilik  isi dari kandungan rekam medis adalah pihak pasien”. Artinya, kepemilikan informasi kesehatan dalam bentuk fisik sebagai medium dipegang oleh rumah sakit, fasilitas pelayanan kesehatan, atau dokter yang menyimpan rekam medis pasien tersebut, termasuk hasil foto roentgen, hasil laboratorium, hasil konsultasi, dan dokumen lain yang berkaitan dengan perawatan langsung terhadap pasien. Akan tetapi tidak berarti bahwa pasien atau pihak lain yang berwenang tidak memiliki hak hukum untuk mengakses informasi kesehatan tersebut.

Beberapa negara bagian di Amerika memiliki ketentuan dalam memberikan hak pada pasien untuk mengakses informasi kesehatannnya. Saat ini, Peraturan Privasi HIPAA menegaskan bahwa pasien memiliki hak akses untuk menginspeksi dan untuk mendapatkan salinan dari informasi kesehatan pribadinya yang dilindungi selama dalam pemeliharaan.

Banyak ketentuan negara bagian, begitu juga HIPAA, memberikan hak akses sampai batas tertentu. Sebagai contoh, HIPAA membatasi akses terhadap catatan psikoterapi dan informasi yang dikumpulkan sebagai antisipasi dari atau untuk digunakan dalam peradilan sipil, pidana, maupun administratif.

Di Indonesia, baik pasal 47 ayat (1) UU Praktek Kedokteran maupaun Permenkes 269/2008 menyatakan bahwa “Berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan sedangkan isi rekam medis milik pasien”.

Pasal 52 UU Praktik Kedokteran bahkan menyatakan bahwa “Memperoleh isi rekam medis adalah salah satu hak pasien”.  Namun demikian tidak ada peraturan yang menjelaskan bagaimana atau tata cara penyerahan isi rekam medis tersebut kepada pasien.

Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan para petugas pelayanan kesehatan kepada pasien :

a.       Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan. Kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit.

b.      Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyakit berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

c.       Petugas harus betul-betul menjaga agar berkas tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas dan kebocoran isi berkas rekam medis.

d.      Itulah sebabnya maka petugas rekam medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan berkas demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan huykum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
2. Kerahasiaan Dokumen

Secara umum telah di sadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah : bagi siapa rekam medis itu dirahasiaan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

a.         Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara pada pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluawaskan kepada pihak - pihak yang tidak berwenang. Karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui bahwa pemberitahuan keaadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan tentang kepenyakitan kepada pasien atau keluarga menjadi tanggung jawab dokter, pasien pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

b.         Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat dan lain lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan masuk keluar) namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosis pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut teteap tidak boleh disiarkan kepada pihak pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas rekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan. Misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan) hal ini semata mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya security rumah sakit dari pihak pihak yang mungkin bermaksud mengganngu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas itu tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan pengadilan.

Sumber hukum bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah No 10 Tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Dokter”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja dirumah sakit khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 : yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaanya dalam lapangan kedokteran

pasal 3 : yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :

1)            Tenaga kesehatan menurut pasal 2 UU tentang kesehatan (lembaran negara tahun 1963 No 78)

2)            Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh menteri kesehatan.  

Sifat kerahasian rekam medis

alam SK No.749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam bab 3 pasal 2 bahwa :

Sedangkan dalam bab 3 pasal 12 dijelaskan :

1)        Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien

2)        Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seizin pasien berdasarkan peraturan peraturan perundang undangan.

Petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati hati.

Ketelitian dan sifat hati hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan :

1)        Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si penanya serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.

2)        Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau setidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien disurat izin lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada pada RM.

3)        Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dan masa gadis kemasa nikah. Nona menjadi Ny.

4)        Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan. Kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( semisal seluruh berkas).

B.     Pengamanan dan Hak Akses terhadap DRM

1.    Pengamanan DRM

Keamanan meliputi “Perlindungan fisik dan elektronik untuk informasi berbasis komputer secara utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dari pengungkapan yang tak disengaja maupun yang disengaja.

(Harman 2001a,p.372)

Dibidang keamanan rekam medis, permenkes 269/2008 menyatakan bahwa pimpinan sarana kesehatan bertanggung jawab atas (a) hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis, (b) penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak

Dengan melihat masalah diatas dan mengingat kode etik rumah sakit, adalah menjadi tanggung jawab sarana pelayanan kesehatan untuk menyediakan tempat yang cukup dan memadai bagi penyimpanan dokumen rekam medis agar aspek privasi, kerahasiaan dan keamanan dokumen dapat terjamin.

2.    Hak akses terhadap DRM

Pada hakekatnya rekam medis merupakan sumber data yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai macam kepentingan. Mengingat data tersebut bersifat konvindensial maka dalam hal penarikan, pemaparan ataupun penggunaan data untuk berbagai macam kepentingan perlu memperhatikan aspek hukumnya.

Untuk data medik tanpa identitas (anonymous / nameless data), tidak ada masalah hukum yang berarti. Data tersebut dapat ditarik, dipaparkan, atau digunakan untuk berbagai kepentingan (misalnya penelitian) tanpa harus meminta ijin lebih dahulu kepada pasien yang bersangkutan.

Sedangkan untuk data dengan identitas (by name data) perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a.       Siapa yang meminta data, yaitu :

1)      Pasien

2)      Penegak hukum

3)      Pihak lain

Jika yang meminta penegak hukum harus memperhatikan hukum acara yang berlaku dan bila yang meminta pihak lain maka harus ada izin dari pasien yang bersangkutan.

b.      Untuk kepentingan apa, yaitu :

1)      Kepentingan yang menguntungkan pihak pasien.

2)      Kepentingan penegakan hukum (Law envorcement)

3)      Kepentingan yang menguntungkan pihak lain.

Dalam hal untuk kepentingan penegakan hukum harus memperhatikan hukum acara yang berlaku dan jika untuk kepentingan yang menguntungkan pihak lain harus ada izin dari pasien yang bersangkutan.

C.    Integritas dan Koreksi DRM

1.      Integritas DRM

Integritas mengandung  pengertian bahwa informasi yang tersedia hanya diubah/diolah  untuk kebutuhan tertentu dan oleh pengguna tertentu yang berhak. Penegrtian  ini dapat diterapkan pada (data integrity), program (program integrity), system (system integrity), dan jaringan computer (network integrity).

Integritas data berkaitan dengan akurasi (accuracy), konsistensi (consistency), dan kelengkapan (completeness) dari data. Hal ini terkait secara langsung dengan kualitas data yang bersangkutan dan dapat berpengaruh terhadap kualitas pelayan kesehatan yang diberikan.pemantauan integritas data harus dapat memastikan bahwa data tidak diubah atau dirusak melalui cara yang tidak sah. Kebijakan pengendalian integritas data memiliki empat komponen esencial yaitu pemantauan keaamanan (Security measures), pengendalian prosedur (procedural controls), penentuan taggung jawab (assigned responsibility), dan penelusuran jejak (audit trails). Untuk memastikan integritas informasi, maka harus bisa memantau sumber data, tanggal dan waktu, dan isi dari setiap pengubahan. Jadi penambahan dan pengubahan harus bisa terelacak samapi ke sumbernya.

Integritas progam berkaitan dengan kualitas dari design perangkat lunak dan penjagaannya dari kemungkinan pengubahannya. Gangguan pada perangkat lunak (software bugs) dan kompleksitas design perangkat luanak dapat berperan dalam mengakibatkan ketidaklengkapan atau bahkan kehilangan informasi yang seharusnya dihasilkan.

Integritas sistem merupakan kemampuan dari suatu sistem otomatis untuk menjaga fungsinya dari gangguan dan manipulasi yang tidak sah. Fitur-fitur dari perngkat keras dan perangkat lunak harus diuji secara periodik untuk memastikan berfungsinya sistem tersebut secara benar.  Tersedianya sistem penyalinan dan prosedur pemulihan data (backup and recovery procedur) sangat penting untuk mengantisipasi pemulihan sistem secara cepat dan aman apabila terjadi kegagalan sistem.

Integritas jaringan merupakan perluasan fitur integritas sistem dalam jaringan lokal maupun jaringan yang lebih luas (local and wide area networks).

2.      Koreksi DRM

Dengan adanya 269/MENKES/PER/III2008 Tentang Rekam Medis setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapkan seperti : Pasal 5 ayat 4 : Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat 5 hanya dapat   dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan  yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis wajib meminta petugas kesehatan (medis atau paramedic) yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Pemilik berkas rekam medis adalah sarana pelayanan kesehatan dimana pasien mendapat pelayanan kesehatan, sedangkan pemilik  isi dari kandungan rekam medis adalah pihak pasien. Kerashasiaan berkas rekam medis hanya boleh diketahui pihak rumah sakit terutama bagian perekam medisnya serta pihak keluarga yang akan melakukan tindakan medis, rekam medis sendiri hanya boleh diakses oleh pihak pengadilan atau hukum yang dapat digunakan untuk kepentingan penyelidikan dan berkas rekam medis sudah mendapatkan paying hukum tersendiri bila disalahgunakan

B.     Saran

Setiap isi dan ketentuan berkas rekam medis harus benar – benar dipahami oleh pihak keluarga agar tidak terjadi kekeliruan atau disalah gunakan, dan ketika melakukan akan melakukan penyelidikan (visum) harus mempunyai berkas rekam medis yang benar – benar sesuai isinya untuk dijadikan bukti. Pihak rumah sakit sendiri harus benar – benar tegas untuk tidak membocorkan isi berkas rekam medis pasien, karena hanya pihak – pihak tertentu yang boleh mengetahuinya

Daftar Pustaka

Dahlan, Sofian. 2000. Hukum Kesehatan. Semarang : Badan Penerbit Universitas Diponegoro

Departemen Kesehatan RI. 1997. Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia

Sudra,RI.2013.Rekam Medis. Tangerang Selatan : Graha Ilmu

Peratutan Mentri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

Filda, Eka Wilda dan Pramono,Andiri Yulina.2016.Evaluasi kelengkapan Pengisian DRM Instalasi RI dengan Pendekatan Analisa Kualitatif & Kuantitatif. Surabya : STIKES Yayasan RS Dr Soetomo